Obezite ameliyatları sihirli bir değnek değil, muhteşem bir araç. Bu aracı kullanmak için de biz BariatrikLab ekibi olarak olabildiğince destekle, tecrübeyle ve uzmanlıkla sizlerin yanınızdayız.

İletişim



Bizi Takip Edin

RANDEVU: 0532 054 00 49 / 0212 240 16 66

EN

Çocuk ve Adölesanlarda Obezite Cerrahisi

Obezite dünya çapında, yalnız yetişkinler için değil aynı zamanda çocuklar ve gençler için de  acil bir sağlık problemi haline gelmiştir. Çocuk ve gençlerde obezite hipertansiyon, dislipidemi, insülin direnci/diyabet, yağlı karaciğer hastalığı, obstrüktif uyku apnesi ve psikososyal komplikasyonlar gibi ciddi sağlık sonuçlarıyla ilişkilidir.

Çocuk ve gençlerde obezitenin önlenmesi önemli derecede dikkat çekmişse de önleyici tedbirlerin etkinliği sıklıkla kalitesizdir. Genç obez kişiler için çeşitli tedavi seçenekleri mevcuttur. Yaşam tarzı değişiklikleri ve diğer ilaç dışı tedavilerin sıklıkla ilk seçenek olduğu düşünülmektedir, ancak bu tür müdahalelerin sonuçları değişkendir. Farmakolojik tedavi yaşam tarzı müdahaleleri ile birleştirildiğinde ılımlı etkinliğe sahip olduğu görünmektedir, ancak tek başına yaşam tarzı değişikliklerinden daha fazla istenmeyen etkilerle ilişkilidir. Çocuklar ve gençler için çeşitli cerrahi prosedürler de mevcut olmakla birlikte kaliteli çalışmalardan gelen uzun vadeli etkiler konusundaki bilgiler yetersizdir.

Yetişkinlerde obezite cerrahisinin gördüğü büyük ilgi ve görünürdeki başarısı bu cerrahinin çocuklar ve gençlerde uygulanması hakkında ilginç bir tartışmayı ateşlemiştir. Ancak çocuklar ve gençler hem fiziksel hem de zihinsel olarak hala gelişmekte olup, onay vermek için yetkinlikleri düşük olabilir ve obezite cerrahisi yaşamlarını önemli derecede değiştirebilir.

Obezite cerrahisi ile çok çeşitli cerrahi prosedürler kastedilmektedir: gastrik bypass, ayarlanabilir mide bandı, sleeve gastrektomi (tüp mide) ve duodenal switch; ayrıca hem açık hem de laparoskopik prosedürleri içermektedir.

Yararlılık ve Obezite Cerrahisi

Obezite cerrahisi çocuk ve gençler için yararlı mıdır? Uzun vadeli sonuçları nedir? Obezite cerrahisinin etkinliği, etkililiği ve verimi nedir? Yararları üzerine kaliteli bilgiler kıt olduğundan obezite cerrahisinin genç insanlarda faydacı değerlendirmesinin yapılması zordur. Seçili merkezlerde yapılan kontrolsüz çalışmalardan gelen bilgiler obezite cerrahisinin yararlı olabileceğine işaret etmektedir, ancak önemli sonuç ölçümleri konusundaki bulgular eksiktir.

Sistematik bir inceleme ile bir meta-analizde hem laparoskopik ayarlanabilir mide bandı (LAGB) hem de Roux-en-Y gastrik by-pass (RYGB) prosedürleri için vücut kitle indeksinde (VKİ) klinik olarak anlamlı azalma saptanmıştır. Ameliyatın diyabet ve hipertansiyon dahil bazı tıbbi kondisyonları giderdiği bildirilmiştir. LAGB için en sık bildirilen komplikasyonlar bant kayması ve mikrobesin eksikliğidir, ancak bant erozyonu, port/tüp disfonksiyonu, hiatal herni, yara enfeksiyonu ve poş genişlemesi de bildirilmiştir. RYGB için ise pulmoner embolizm, şok, barsak tıkanması, postoperatif kanama, stapler hattı kaçağı ve şiddetli malnutrisyon gibi daha ağır komplikasyonlar dökümante edilmiştir. Daha yeni bir birinci düzey bulgu çalışması laparoskopik bantlama prosedürü geçirenlerin, bir tıbbi kilo verme programını takip edenlerden daha fazla kilo verdiklerini göstermektedir. Bununla birlikte tıbbi kilo verme programını takip edenlerde hipertansiyon, hiperlipidemi ve insülin direncinde önemli iyileşmeler görülmüştür. Obezite cerrahisinin hormonal etkilerini taklit etmeye çalışan yeni non-invaziv prosedürler de uygulanmaya başlayabilir, ancak uygun bir değerlendirmeden önce test edilmeleri gerekmektedir.

Güvenlik ve risk

Obeziteye bağlı komorbiditelerin risk ve komplikasyonları kesin ve yaşamı tehdit edicidir. Han ve ark. tarafından ifade edildiği üzere “Obezite cerrahisinin riskleri önemli olup, çocuklarda uzun vadeli güvenlik ve etkinliği büyük ölçüde bilinmemektedir. Bu nedenle de ameliyat, yalnızca en ağır bir şekilde obez (VKI ≥50 kg/m2 ya da VKI≥40 kg/m2 olup, eşlik eden hastalıkları bulunan) kişiler için düşünülmeli, bu durumda bile son derece dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir”.

Obezite cerrahilerinin öğrenme eğrisinden dolayı tipik olarak 100-150 prosedürden sonra düşük komplikasyon oranları görülmesi çocuk ve gençlerde bu ameliyatların uzmanlaşmış ve yüksek hacimli merkezlerde yapılması gerektiğine işaret etmektedir.

Otonomi ve uyum

Çocuklarla gençlerin otonomisinin azlığı ve savunmasızlıkları karar vermede zorluklara neden olur. Obezite cerrahisi kişilerin günlük yaşamlarını etkileyecek ve yaşam tarzı tercihlerini kısıtlayacaktır. Bu durum “ameliyat hastanın otonomisini azaltır mı, yoksa artırır mı?” sorusunu gündeme getirir. Obezite sıklıkla bir yaşam tarzı hastalığı olarak karakterize edilmekte olup, yeme ise bireyin özgür tercihinin bir eylemi olarak düşünülür. Bu nedenle obezite bazen karakterin bir zayıflığını, ya da irade zayıflığını (akrazi – kişinin kendisini kontrol edememe durumu ) ifade eder. Aynı zamanda obezitenin kişinin otonomisini azaltan genetik bir kökeni olduğu da iddia edilmektedir. Her iki durumda da obezite cerrahisi ihtiyacının otonomi yokluğundan kaynaklandığı savunulabilir. Bununla birlikte yemek konusunda kontrol eksikliği kişinin obezite cerrahisi ya da diğer sağlık konularında rıza gösterme yeteneğinin azalması anlamına gelmez. Buna göre obezite, azalmış otonominin genel bir belirtisi değildir. Oldukça zıt bir şekilde kilo kaybı kontrol duygusu ve öz saygıyı artırırken, obezite cerrahisi ise otonomiyi artırabilir; örneğin bazıları kontrol elde ettiklerini hissederler, çünkü tedavi seçimlerini sınırlamakta ve yeme alışkanlıkları üzerinde kontrolü zorunlu kılmaktadır.

Bilgilendirilmiş onay

Obezite cerrahisi prosedürlerinin uzun vadeli etkililik ve güvenliği kesin olarak belli olmadığından, ameliyat için uygun hastaları geçerli bilgilendirilmiş onay ya da rızayı sağlayacak bir şekilde bilgilendirmek güçtür. Bireyleri potansiyel zararlar ve belirsiz uzun vadeli yararlar konusunda, gençleri de tanımlayıp kabullenilmesini zor buldukları olasılıklar konusunda bilgilendirmek özellikle zordur. Yaş, olgunluk ve psikolojik durum değerlendirmenin önemli yönleridir. Çalışmalar obezite cerrahisi geçiren hastaların potansiyel komplikasyonlar hakkındaki bilgileri hatırlamadıklarını göstermektedir. Ayrıca internette obezite cerrahisi konusunda tıp merkezleri ve profesyonel kuruluşlar tarafından yayınlanan bilgilerin kalitesi değişkendir. Ağır obez çocuklar ve gençler aynı zamanda depresif semptomları nedeniyle de bu bilgileri anlayıp değerlendirmede zorluk çekebilirler.

Bu nedenle de geçerli bir bilgilendirilmiş onam elde etmek amacıyla ameliyat için uygun çocuk ve gençlerin bilgilendirilmesi, yetişkinlerin bilgilendirilmesinden daha da zordur .

Onay ya da rıza yetkinliği

Genç cerrahi adaylarında zihinsel kapasitenin değerlendirilmesinin önemli olduğu ve psikiyatrik komorbiditenin de söz konusu olabileceği düşünülerek bu konuda inceleme yapılması gerektiği öne sürülmektedir.

Gönüllülük

Küçüklerin ameliyat için onay hakkı farklı ülkelerde farklı şekillerde düzenlenmiştir. Birçok ülkede küçükler, 16 yaşından itibaren ameliyata onay verebilmektedir. Anne-babalar da çocukları için onay verebilir, ancak ciddi girişimlerde çocukların rızası gereklidir (yani anlayacakları şekilde bilgilendirilmeli ve tepkileri alınmalıdır). Bu durum, bilgilendirilmiş onam konusunda yukarıda sözü edilen zorlukları daha da artırmaktadır.

Önyargılar

Sağlık profesyonelleri obez insanların durumlarını idare edebilmeleri hakkında kötümser olmaya eğilimlidir ve bazen çocukları obezite cerrahisine sevk etmede gönülsüz davranırlar. Amerika’da yapılan bir çalışmaya katılan aile hekimleri ile pediatristlerin yaklaşık yarısı obez bir genci asla obezite cerrahisi için sevk etmeyeceklerini belirmiştir. Bunun bir nedeninin kaliteli bulguların kıtlığı ve komplikasyon korkusu olduğu görünmektedir.

Bilgi eksikliği – ahlaki bir zorunluluk

Profesyonel topluluktaki isteksizliğe rağmen uzun vadeli sonuçların kaliteli bulguları eksik olduğu sürece çocuklar ve gençler için obezite cerrahisinin yenilikçi bir tedavi olarak düşünülmesi gerektiği ve “ameliyatın ağır obez hastaların tersiyer bakım ihtiyaçlarının karşılanmasına ve bu hastaların klinik sonuçları üzerine uzun vadeli verilerin toplanmasına yönelik donanıma sahip kuruluşlarda yapılması gerektiği” önerilmektedir.

ÖZET

Özetle obezite cerrahisinin obez çocuk ve gençlerde uygulanıp uygulanmaması gerektiği sorusunun tek bir cevabı yoktur. Bazı küçükler için obezite cerrahisi yaşamlarını kurtarmak ya da ağır hastalığın önüne geçmek amacı ile tek seçenek olabilir. Diğerleri için ise obezite cerrahisi ahlaki açıdan yanlış olabilir, örneğin eğer daha yararlı alternatifler mevcut ise.

Özel olarak belirsizlik, bilgilendirilmiş onay ya da rıza, önyargı, ayrımcılık ve doğruluk göz önüne alınarak karar verilmesine vurgu yapılmıştır. Önemli sorular şunlardır: kim ameliyat edilecek, ne zaman yapılacak, kim karar verecek, nasıl karar verilecek, ameliyatı kim yapacak, en iyi nasıl hazırlanılacak, nasıl izlenecek ve sonuncusu da ahlaki açıdan kabul edilebilir bir şekilde daha kaliteli bulgular nasıl elde edilecek.

Yararlarla riskleri dengelemek, geçerli bir onay ya da rıza için bilgi sağlamak ve küçüklerle anne babalara tavsiyede bulunmak üzere daha fazla sonuç bulgusu gerekmektedir.

Prof. Dr. Halil Coşkun